본인부담금상한제란?(feat. 실손보험,건강보험)

개요

이번에 병원 갈 일이 많아서 실손보험을 신청했습니다. 신청하고 나니 보험회사에서 본인부담금상한제라는 것을 알려주길래 이게 뭐지 하고 찾아봤습니다.

최근에 실손보험 신청하면서 이런 내용을 받아보셨을 텐데 포스팅 내용을 참고해서 도움받으셨으면 합니다.

본인부담금상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금, 장애인 보장구, 출산비 등은 제외

요약하면 연간 일정 금액이상의 의료비를 본인이 부담하지 않도록 보호해주는 제도입니다. 만약 소득 대비 일정액 이상을 부담해야하면 건강보험에서 대신 내주거나 환급해 주는 방식입니다.

예를 들면?

병원비 1,000만 원 중 김 씨가 건강보험이 적용된 치료를 받았다면 20%는 본인부담이므로 200만 원을 내야 합니다.

본인부담금 상한제에 의해 김 씨 소득에 따른 상한이 150만 원이라면 200만 원의 본인 부담금 중 50만 원은 공단이 150만 원은 김 씨가 부담하면 됩니다.

만약 실손보험에 가입되어 있어 80%를 보장받는다면 120만 원을 보상해 줘서 김 씨는 최종적으로 30만 원만 부담하면 됩니다.

그런데 만약 실손보험처리만 하고 본인부담금상한제를 신청 안 하면 어떤 차이가 있을까요?

위의 예에서 연장해 보면 

본인부담금 상한제를 적용하면 김 씨는 150만 원까지만 부담하고, 실손보험이 120만 원을 보상해줘서 김씨는 최종적으로 30만 원만 부담.

본인부담금 상한제를 적용하지 않으면 김씨는 실손보험으로 160만 원을 보상받고, 최종적으로 40만 원을 부담.

최종 환자가 부담해야 할 금액이 10만 원 차이가 나게 됩니다.
개인적으로도 하는 게 좋습니다.

본인부담금상한제 한도는?

본인부담금 상환한도

분위 나누는 건보료 기준

이에 대한 더 자세한 자료는 건강보험공단 홈페이지에 나와있으니 참고해 주시면 되겠습니다.

 

본인부담금상한제의 환급대상에 해당되는지 확인하려면?

로그인 후에 민원 요기요 -> 개인민원 -> 환급금 조회 및 신청으로 가시면 본인이 해당되는지 확인 가능합니다.

저는 조회해 보니 아쉽게도 대상자가 아니네요ㅠㅠ

아래에는 신청방법에 대해서 설명된 부분을 가져왔습니다.

총 4가지 본인 신청방법이 있고 어플이나 홈페이지로 신청하는 것이 편해 보입니다.

꼭 본인이 아니라도 위임된 사람이 신청할 수도 있으니 자세한 내용은 건강보험공단 홈페이지 참조해 주시기 바랍니다.

후기 

소득이 적고 의료비가 많이 나가는 분들에게는 아주 좋은 혜택이라고 생각되고 혹시나 건강이 안 좋거나 젊은 나이에도 많이 아프신 분들이 많은데 최대 10 분위 소득이더라도 연간 1,000만 원을 조금 초과해서 내면 된다는 것은 아주 다행인 부분이라고 생각합니다. 

다만 건보재정 위기 뉴스를 많이 봤는데 언제까지 지원될지는 모르겠지만 최대한 이용할 수 있을 때 이용하시기 바랍니다.